Cabinet d’ergothérapie 94 Nord

Super 😀 ! Merci de remplir ce questionnaire afin de réaliser votre pré-inscription sur notre liste d'attente. Un devis à nous retourner signé vous sera prochainement envoyé pour finaliser votre inscription.

Votre ville (en sélectionnant AUTRE, vous acceptez que les séances se déroulent à notre cabinet de Fontenay-sous-Bois et non en déplacement)

Votre nom

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Nom et prénom de votre enfant

Classe et âge

Votre e-mail

N° et nom de rue (Veuillez préciser la ville si vous avez sélectionné “Autre”.)

Ville de l'école (en sélectionnant AUTRE, vous acceptez que les séances se déroulent à notre cabinet de Fontenay-sous-Bois et non en déplacement)

Nom de l'école (Veuillez préciser la ville si vous avez sélectionné “Autre”.)

Les activités difficiles pour votre enfant sont :
EcritureConcentration à l'écoleConcentration à la maisonManipulation des outils scolairesOrganisation scolaireOrganisation à la maisonHabillageRepasToiletteLoisirsAutre

Les professionnels qui accompagnent votre enfant sont :
PédopsychiatreNeuropédiatrePsychomotricienOrthophonisteOrthoptistePsychologueKinésithérapeuteAucunAutre

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic ?
ouinon

Le(s)quel(s) ?
Dyspraxie (TDC)TDA(H)Dyslexie/DysorthographieDysphasieTSATrouble de l'oralité alimentaireTrouble du processus sensorielAutre (merci de le préciser dans la boîte texte suivante)

Merci de nous joindre le bilan ergothérapique le plus récent (⚠️ Important : votre demande ne pourra être traitée sans le dépôt du bilan ergothérapique demandé.)

Votre message (facultatif)

En cliquant sur envoyer, j'accepte que l'ergothérapeute utilise mes données uniquement dans le cadre de ses fonctions

Pas de problème 😉 Un lien vous sera envoyé par mail en fin de questionnaire afin de vous inscrire sur l'un des créneaux bilan encore disponible.