Cabinet d’ergothérapie 94 Nord

📄 Mon enfant a déjà réalisé un bilan en ergothérapie Questionnaire obligatoire avant le rendez-vous ⬇️ Je souhaite prendre rendez-vous pour un bilan Formulaire de demande de rendez-vous ⬇️

Super 😀 ! Merci de remplir ce questionnaire afin de réaliser votre pré-inscription sur notre liste d'attente. Un devis à nous retourner signé vous sera prochainement envoyé pour finaliser votre inscription.

Votre ville (en sélectionnant AUTRE, vous acceptez que les séances se déroulent à notre cabinet de Fontenay-sous-Bois et non en déplacement)

Votre nom

Votre numéro de téléphone

Nom et prénom de votre enfant

Classe et âge

Votre e-mail (merci de vérifier qu'il n'y ai pas d'erreur dans l'adresse saisie sans quoi nous ne pourrons pas traiter votre demande)

N° et nom de rue (Veuillez préciser la ville si vous avez sélectionné “Autre”.)

Ville de l'école (en sélectionnant AUTRE, vous acceptez que les séances se déroulent à notre cabinet de Fontenay-sous-Bois et non en déplacement)

Nom de l'école (Veuillez préciser la ville si vous avez sélectionné “Autre”.)

Les activités difficiles pour votre enfant sont :

EcritureConcentration à l'écoleConcentration à la maisonManipulation des outils scolairesOrganisation scolaireOrganisation à la maisonHabillageRepasToiletteLoisirsAcquisitions des étapes sensorimotrices 0-3 ansAutre

Les professionnels qui accompagnent votre enfant sont :

PédopsychiatreNeuropédiatrePsychomotricienOrthophonisteOrthoptistePsychologueKinésithérapeuteAucunAutre

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic ?

ouinon

Le(s)quel(s) ?

Dyspraxie (TDC)TDA(H)Dyslexie/DysorthographieDysphasieTSATrouble de l'oralité alimentaireTrouble du processus sensorielRetard de développement 0-3 ansAutre (merci de le préciser dans la boîte texte suivante)

Merci de nous joindre le bilan ergothérapique le plus récent (⚠️ Important : votre demande ne pourra être traitée sans le dépôt du bilan ergothérapique demandé.)

Votre message (facultatif)

En cliquant sur envoyer, j'accepte que l'ergothérapeute utilise mes données uniquement dans le cadre de ses fonctions

Pas de problème 😉 Un lien vous sera envoyé par mail en fin de questionnaire afin de vous inscrire sur l'un des créneaux bilan encore disponible. Pensez à vérifier vos spams !

Votre ville (Villes hors 94 non acceptées. En sélectionnant AUTRE, vous acceptez que les séances se déroulent à notre cabinet de Fontenay-sous-Bois et non en déplacement)