Cabinet d’ergothérapie Nord 94

Avez-vous déjà réalisé un bilan en ergothérapie (datant de moins de 2 ans)
ouinon

Super 😀 ! Merci de remplir ce questionnaire afin de réaliser votre pré-inscription sur notre liste d'attente. Un devis à nous retourner signé vous sera prochainement envoyé par mail afin de finaliser votre inscription.

Votre ville (si votre ville n'est pas dans la liste déroulante, c'est que nous n'intervenons pas/plus sur ce secteur)

Votre nom et prénom

Votre numéro

Nom et prénom de votre enfant

Classe ; date de naissance ; âge

Votre e-mail

N° et nom de rue

Ville de l'école (si votre ville n'est pas dans la liste déroulante, c'est que nous n'intervenons pas sur ce secteur)

Nom de l'école

Les activités difficiles pour votre enfant sont :
EcritureConcentration à l'écoleConcentration à la maisonManipulation des outils scolairesOrganisation scolaireOrganisation à la maisonHabillageRepasToiletteLoisirsAutre

Les professionnels qui accompagnent votre enfant sont :
PédopsychiatreNeuropédiatrePsychomotricienOrthophonisteOrthoptistePsychologueKinésithérapeutesAucunAutre

Votre enfant a-t-il reçu un diagnostic ?
ouinon

Le(s)quel(s) ?
Dyspraxie (TDC)TDA(H)Dyslexie/DysorthographieDysphasieTSATrouble de l'oralité alimentaireTrouble du processus sensorielAutre (merci de le préciser dans la boîte texte suivante)

Merci de nous joindre le bilan ergothérapique le plus récent (tout autre document ne permettra pas de pré-inscription)

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Je ne suis pas un robot
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Nous n'avons malheureusement plus de créneau disponible, cela fait suite à une très forte demande sur notre cabinet. A très bientôt ! :-).

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